DIAGNOSTICANDO DIAGNOSTICANDO DIAGNOSTICANDO...
BÄSICOS
Todos sabemos que la mejor y casi única manera de tener confianza es tener información. Por eso ante la creciente avalancha de información acerca de cómo “contabilizar la epidemia”, los casos y los diagnosticados, los estudios epidemiológicos etc. os apunto algunos conceptos sencillos pero importante para entender lo que sale en la prensa, no siempre acertadamente, en los medios audiovisuales y en las comparecencias de los responsables de sanidad. Comento sobre qué detecta cada prueba, qué criterios hay que considerar y que información puede ofrecer. Son sólo un puñado de ideas centrales, simples, muchas conocidas, pero esenciales para entender lo demás. Como todo lo simple no se busquen matices porque en la virología y en biología en general, todo son excepciones.
Una infección es un juego de dos. Para no olvidar. Cuando hay una infección viral en un huésped es importante considerar que se necesita (a) una cantidad mínima de virus para que dispare la infección, la potencia del inóculo; (b) el estado del individuo que juega un papel fundamental, y “estado” es casi TODO lo relativo al individuo y (c) cómo y por donde entra el virus. Ni todas las puertas de entrada son válidas ni (a) es igual para todas ellas.
ACTO I. En una infección aguda una primera fase acontece en la zona de entrada (muy pocos virus se paran en esta primera fase) donde se infectan p ej. células de la garganta; ACTO II. En una segunda oleada, sin intervención de virus de fuera, tiene lugar dentro del cuerpo la dispersión por la sangre del virus producido en los sitios de entrada, que es la verdadera infección. Así se accede a casi todos los rincones del cuerpo donde poder encontrar aquellas células permisivas, las que se pueden infectar y producir mas virus (para ello han de tener si o si, receptor en la membrana que es “el puerta” de una disco, en este caso de la célula, que permite o no acceder, después dentro puede haber otras limitaciones, pero eso es otra historia). ACTO III. Comienza la eliminación, el aclaramiento, del virus por el sistema inmune. En una infección aguda, no mezclar con las que producen el herpes o la varicela... mientras el virus se multiplica y en su presencia y de células infectadas y con cierto retraso aparece la respuesta inmune, en lo que nos interesa ahora, representada por los anticuerpos, que alcanza un máximo coincidiendo con la caída del virus, y la finalización de la infección. ACTO IV. Te has curado, te has inmunizado y ya no te puedes volver a infectar con se tipo de virus, o casi: si el virus te invade, te defenderás sin que apenas tener la sensación de que algo a pasado dentro de ti. ¿Y si me llega un virus algo distinto, un primo, como pasa cada año con la gripe en la que se nos cuelan en la fiesta los primos y los cuñaos de los amigos del año anterior? Depende. Si son muy parecidos, los combates con casi igual eficacia, o apenas te das cuenta. Si no, nada que hacer, volvemos a la casilla de salida ACTO I.
Quedémonos con los anticuerpos. Tenerlos, generarlos durante la infección no es garantía de eliminación del virus, no siempre, pero si un indicador de que hemos estado en contacto con el virus. Se llama seroconversión: mi sangre contiene proteínas propias, anticuerpos nuevos, que no tendría si no hubiera “visto” a los virus en cuestión. Nunca.
Si me permitís la analogía, la cubierta del virus es una colección de prendas, que lo visten. Son proteínas. Los anticuerpos reconocen estas prendas, sus partes o los tejidos o los estampados. Impedir la infección es desvestirlo. Para ello hay que dirigirse a una prenda precisa, y mas en concreto a una parte de la misma: eliminar o impedir que s enseñe “al puerta” para que nos deje pasar. Estos anticuerpos se llaman neutralizantes. Estos son los que controlan la infección de verdad. Bloquear a otras partes, por ejemplo, la chaqueta, los complementos, pueden no servir para detener la infección. Los virus suelen usar partes mas camufladas para entrar en la célula, por ejemplo, la ropa interior. En muchas ocasiones el sistema inmune no lo ve o, mejor dicho, lo ve poco o mal, y dirige una pobre reacción contra ello. Hay anticuerpos pero no detienen eficazmente la infección. Es el caso del virus del SIDA, en el que estos anticuerpos neutralizantes son escasos e inoperantes...así que no es que no haya anticuerpos, sino que no son muy eficaces. NO OLVIDAR: tener anticuerpos no siempre es estar curado, depende de cada virus. En el SARS-CoV19 cuando se han buscado en el suero de pacientes, los primeros estudios publicados esta semana, se han encontrado anticuerpos neutralizantes. NO OLVIDAR tampoco: las mutaciones expanden variantes que escapen a la neutralización, pero ello no siempre es fácil para el virus porque en muchas ocasiones escapar implica no poder entrar más en esa disco, no encontrar al receptor de la célula. Y ello suele conducir a la “muerte” del virus como población: se extingue. Como decía al principio, es un juego de dos. En todo caso para el SARS-CoV19 si que parece que se neutraliza la infección. Esto es una buena noticia.
TEST DE ANTICUERPOS
Si controlo o no la infección es fundamental para la clínica. Pero para la epidemiología es importante saber si se tienen o no, y en que cantidad, porque es la indicación fundamental de haber estado infectado por el virus. Infectado no es lo mismo que tener síntomas. Esto para otro día. Las pruebas de detección rápidas buscan estos anticuerpos llamados IgM e IgG (no de anticuerpos neutralizantes, que no es rápida ni tampoco esencial). Lo importante es que si no has estado en contacto con SARS-CoV19 no los tienes. Si has estado en contado en contacto depende del momento en que te hagan la prueba puede que no se detecten: en las fases tempranas, podemos tener muy poca cantidad, recuerdo que en esta fase el virus va por delante. Y no se detectarían. ¿Por qué? Por la SENSIBILIDAD del ENSAYO.
Entonces ¿Que deben cumplir los test? Dos cosas, detectar específicamente al SARS-CoV19 (ESPECIFICIDAD) y una SENSIBILIDAD con valor prospectivo. Es lo que se lee en la prensa y sanidad dice: que los test tienen por ejemplo un 80% de eficacia. Es un palabro, para-científico no muy acertado, pero que se usa para indicar la tasa de error, de falso negativo e indica que en 2 de cada 10 ensayos no se detectan los anticuerpos aún habiéndolos. Son test rápidos, hay otros test de detección de anticuerpos varios órdenes de magnitud mas sensibles lo detectan “casi todo” pero ni son rápidos, ni son baratos, ni se pueden hacer en formato Predictor©.
Sobre la especificidad se habla poco o nada y es fundamental en COVID19. El SARS-CoV19 no el único coronavirus con el que nos hemos infectado en nuestra vida: anualmente sus primos y cuñaos se nos han colado por la nariz, boca y ojos en los otoños-inviernos pasados y los hemos controlado, producen resfriados comunes, y tenemos anticuerpos contra ellos. El problema es que casi todos ellos compran la ropa en las mismas tiendas, y algunas prendas, complementos o los estampados son iguales al SARS-CoV19. Es decir, con un test rápido de anticuerpos de baja especificidad detectaremos a personas positivas que NO han pasado el COVID19 (parafraseando a la asesora de Trump, los COVID-1 al -18. Es broma). Es lo que se llama reactividad cruzada: si la especificidad es baja puedo detectar anticuerpos contra SARS-CoV19 y contra otros. Y esto sería muy grave en todos los sentidos. Por tanto, las garantías que ha de haber en este mercado enloquecido es disponer de un sistema de detección rápido de anticuerpos de alta especificidad y elevada sensibilidad. Los que se compran o desarrollan han de validarse en ambos sentidos, y es el cuello de botella del mercado actual.
LA FAMOSA PCR
¿Que pasa con la famosa PCR? Se ha colado en nuestro vocabulario y ya casi todos debemos estar familiarizados con la técnica y sus entresijos. Me temo que no es así. Me permito dar breves datos. Esta técnica detecta ácidos nucleicos, genomas, vamos el ADN o como el SARS-CoV19 cuyo genoma es de ARN, que para el caso que nos ocupa da casi lo mismo. Para la virología no. Por PCR cuantificamos cuantas moléculas de genomas de virus hay en una muestra. PRMER PROBLEMA, el del tratamiento de las muestras. La que se saca de la nariz, garganta o biopsia es material que ha de tratarse bajo condiciones llamadas de bioseguridad de nivel 3 (máximo es 4, que es el de las pelis como Contagion, Outbreak de Dustin Hoffman o los amarillos que vimos trabajando con Ebola). De esta muestra que se procesa en modo, forma y lugar precisos y seguros, se obtiene un preparado de virus inactivado (sin poder infectar, aunque te lo esnifaras). Y de esta muestra se purifica el ARN (genoma) del virus. Ahora ya en laboratorio convencional se hace una serie de reacciones bioquímicas cuyo resultado final es un numero que indica cuantos genomas de virus había en la muestra inicial. DETALLE. Cada PCR se hace en un pocillo de una placa de plástico muy pequeño con capacidad para 0,1-0,01mL según formatos, y cada muestra se hace con réplicas (normalmente 3, por estadística) y cada réplica se hace para varias diluciones de la muestra inicial (al menos dos diluciones). Por eso a veces se dice que hacemos 300.000 PCR y otras 20.000. Porque se cuentan reacciones (una muestra puede ser equivalente a 6, 9, 12 reacciones) y en otras muestras Así que número de muestras analizadas y numero de PCR no siempre corresponde al mismo número. Lo importante es obviamente el número de muestras (que corresponde a personas o a fases de la infección de una misma persona) y no los pocillos empleados, las PCRs realizadas. Al principio de la pandemia se mezclaban con frecuencia en las comparecencias, entrevistas etc. de responsables de sanidad, médicos etc. También sirve para sacar pecho si se confunden los números. El problema no es baladí. Otro dia lo cuento.
A lo que vamos, he dicho varias veces “detecta, cuantifica genomas del virus”. Mas exactamente fragmento del genoma del virus. No ha sido fortuito. Porque es una medida de eso, ya que la infectividad viral no puede conocerse directamente de esta medida. Se puede extrapolar o incluir en ciertos márgenes y en todo caso su resultado es cualitativamente positivo con un margen de error muy bajo. Pero veamos de que hablamos. Si la muestra de la nariz de una persona infectada en fase aguda con neumonía, la hervimos la PCR dirá que hay x genomas, pero esa misma muestra hervida no contiene ni un solo virus infectivo, está desnaturalizada por el calor. Infectividad y PCR positiva son dos conceptos, entrelazados pero no linealmente. Mide partículas virales con genoma (cada partícula tiene una única molécula de ARN, de genoma).
La PCR validada suele dar casi siempre positivos que son positivos porque tiene una elevadísima ESPECIFICIDAD. Los negativos de PCR dependen de (1) el momento de la infección (cuanto virus estoy produciendo en mis células) (2) de donde se obtenga la muestra (como de eficaz es la multiplicación del virus en la nariz, en la laringe o en los bronquios) y que depende de la SENSIBILIDAD de la PCR.
Aquí la PCR es muy robusta y tiene una elevadísima sensibilidad, está cercana a la detección de 1 genoma de virus en un volumen de un microlitro: la PCR daría postova si hubiera una única partícula de virus en una milésima de mililitro de la muestra. Así que con la PCR podemos seguir el curso de la infección, de la producción de virus con el tiempo desde que alguien se infecta o desde la perspectiva del diagnóstico decir si el paciente tiene virus en el momento de la toma de muestra. En resumen, la PCR se utiliza sobre todo en esta fase epidemiológica como valor cualitativo, si hay o no hay infección, no la infectividad de la muestra.
Aparte quedan otras circunstancias y casos en las que la infectividad es muy baja, no habría riesgo de contagio, pero la PCR es positiva. Puede deberse a la presencia de virus defectivos que se producen muchos y en todas las infecciones y en una fase aguda productiva, una gotita de tos puede contener contiene cientos o miles de millones de ambos, infecciosos y defectivos. Aunque positivos por PCR estaríamos sobrevalorando la cantidad de infectividad del inóculo. En esta línea están las situaciones en las que cantidades nimias de virus son detectadas dada la altísima sensibilidad de la técnica pero que puede ser de una persona que ya no es trasmisora. Pueden ser los casos que son positivos después del alta médica. Bien puede tratarse de fases finales de la infección en las que, aunque se pueda seguir produciendo virus no hay inóculo infeccioso en sus secreciones. Me remito a lo que dije en el segundo párrafo. Aqui la respuesta no puede venir de la mano de la PCR sino de test de infectividad que han de hacerse con test específicos. Aunque parezca mentira, estos parámetros del inóculo infectivo necesario se ha calculado con voluntarios en humanos (en animales es fácil experimentalmente) y se conocen para muchos virus que nos infectan, por ejemplo, para gripe y corroboran la idea general de la farmacología de que no hay veneno si no dosis.
OTRAS PRUEBAS
Por último, hay test rápidos de detección de virus. Son las que se llaman detección de antígeno: en una reacción parecida a la de detección de los anticuerpos, pero en ellos se analiza si hay o no proteínas (antígenos) del virus en una muestra (prendas o partes de ellas). Estos, test, aunque válidos y validados han de considerarse de menos valor ya que tienen en general menor especificidad (detecto el antígeno de SARS-CoV19 y no de sus primos y cuñaos), así como la sensibilidad, mucho mas baja que la de la PCR, lo que llamarían la eficacia.
Esto es todo amigos. Esto es el escenario de palabros y técnicas que piden que la sociedad asimile para comprender lo que se hace o se deja de hacer, lo que hace o no bailar números y lo que en definitiva refleja como se mueve la pandemia, en el tiempo y en el lugar.
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